肿瘤放射
放疗过程中的患者咳嗽管理与体位固定方式选择
发布时间:2021-03-04

放疗实施过程中由于多种因素发生咳嗽,容易造成定位误差进而影响疗效。为保证放疗效果,可采用药物治疗、止咳的行为干预训练、或者采用更合适的体位固定方式等措施以降低咳嗽所导致的位移风险。


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香港大学深圳医院放疗团队采用楔形垫+真空袋+头部底座+颈部塑形垫+膜片的固定方案有效减轻了患者在治疗过程中的咳嗽症状、减少了固定期间的咳嗽次数。


咳嗽是医学上最常见的症状之一,而癌症患者又比普通人群具有更多的咳嗽诱因。相关数据表明,超过三分之一的癌症患者会受到咳嗽症状的影响,诸如肺癌、支气管癌以及肺癌脑转移患者出现咳嗽症状的概率更是高达47%-86%。在放疗过程中,患者咳嗽容易导致定位误差进而影响放疗效果,而明确引起咳嗽的机制对于制定有效的咳嗽管理方案和合理的体位固定方案都十分重要。


01引发咳嗽的机制

生理性咳嗽:一种清理气道的保护性反射机制,可保护呼吸道免受抽吸并帮助消除分泌物。通过吸入一次空气,然后用暂时闭合的声门进行强制性呼气,致使呼吸道中的空气迅速排出。在咳嗽反射机制中,吸入的异物刺激分别激活位于气管内黏膜绒毛纤维的传入化学感受器和机械感受器,通过迷走神经传导至位于延髓的咳嗽中枢,再与来自大脑皮层的传入冲动进行协调,进而激活咳嗽的传出运动通路,到呼吸肌、膈肌和声门等效应器进行响应。

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病理性咳嗽:在普通人群中,呼吸道感染发作期间,或者气道炎症(例如哮喘和长期吸烟引起慢性阻塞性肺疾病(COPD))期间,都会引起咳嗽反应。而在肺癌患者中,例如中央型肺癌的肿瘤组织可能通过阻塞和痰液积聚直接或间接引起机械感受器刺激,这种远端阻塞的感染相关的炎症介质或肿瘤组织释放的介质可通过致敏周围神经进一步诱发咳嗽。


与癌症相关的咳嗽原因还可能包括肿瘤肿块(即阻塞)、胸腔或心包积液、肺不张、感染、食道呼吸瘘、淋巴管癌、上腔静脉综合征以及放疗或化疗引起的治疗性咳嗽。特别是在放疗期间,对胸部和颈部进行照射会损伤气道粘膜,造成气道炎症发生,而气道炎症本身又是引起咳嗽的一种因素。


咳嗽对放疗的影响:患者在放疗过程中发生咳嗽的情况并不少见,而由于咳嗽引起的肺部剧烈运动,将带动头颈部等其他治疗部位的运动,肿瘤靶区治疗的目标位置也会随之运动,从而容易造成随机定位误差。换句话说,咳嗽会增加目标体积从治疗区域移开的风险,也可能会增加相邻正常器官的照射剂量。因此,在模拟定位和实施照射之前,通过采取不同的策略以最大程度降低咳嗽带来的风险,是非常必要和有临床意义的。


02咳嗽管理的方法

对咳嗽患者应该首先评估其咳嗽的频率和严重程度,而Leicester咳嗽问卷和自评焦虑量表工具是常用的评估工具。其次要掌握患者完整的病史过程,确定其咳嗽的具体原因,以此提出相应的措施来进行患者的咳嗽管理。

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肺癌患者咳嗽治疗金字塔


选择药物治疗的总目标应该聚焦在引起咳嗽的可逆性原因或者特定的病理原因,在已经明确咳嗽病因情况下,可以根据BTS咳嗽指南进行循证治疗。例如干性咳嗽可以利用外周性镇咳药来间歇性地控制患者的症状,而更顽固性的咳嗽症状则需要增加中枢作用药物例如阿片类药物或吗啡来连续治疗。


需要注意的是,在肺癌中引起气管粘膜炎症的外周机制不尽相同,这可能导致神经末梢对诸如利多卡因或类固醇激素的外周性镇咳药物的敏感性有所不同。此外,有许多晚期癌症患者将已经接受了强效的阿片类药物来治疗疼痛,这意味着已经最大程度地发挥了中枢性镇咳的作用,如果仍发生咳嗽的症状应采取其他咳嗽管理的措施。


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推荐治疗咳嗽的药物剂量

例如通过止咳的行为干预训练引导教育患者进行咳嗽管理,也可以起到很好的辅助作用。相关技术如:缩唇呼吸训练,指导病人小量吸气,缩唇呼气,有利于维持气道内压力,对于合并COPD的肺癌患者可防止肺泡塌陷;吞咽口水代替咳嗽训练,抑制咳嗽的发生;小口喝水,改善喉部卫生和湿润程度;听音乐分散注意力等方法都可以指导患者应用。


缩唇呼吸训练
缩唇呼吸训练

一般来说,使用药物控制咳嗽是肿瘤科医生主要考虑的措施,而对于咳嗽的放疗患者利用止咳训练的方式更具有因地适宜的便利性,能在较短时间内解决患者配合定位的问题,确保放疗精度。但另一方面也要关注此类患者的情绪变化,有些消极的患者会认为止咳的训练作用不大而不愿配合,导致治疗中断或者推迟。因此在咳嗽管理指导期间需要做好心理健康护理以及情绪安抚,以使患者更好地配合治疗。

03选择合适的体位固定方式


对于放疗过程中出现咳嗽症状的患者,除了采取特定措施进行咳嗽管理之外,在体位固定方式上也需要做出针对性和个性化的设计,在确保定位精度的同时有效限制咳嗽的发生。


例如:患者在加速器床板上由坐姿变为躺姿时动作要缓慢,医护可协助支撑患者的颈部,逐渐过渡体位,以避免体位突然改变导致肺部分泌物刺激到气管的黏膜,从而维持气道的稳定性。而对气管切开插管的患者,定位前还需要注意检查插管的位置,注意避免躺下时对气道造成刺激。


香港大学深圳医院放疗团队采用楔形垫+真空袋+头部底座+颈部塑形垫+膜片的固定方案有效减轻了患者在治疗过程中的咳嗽症状、减少了固定期间的咳嗽次数,成功地让原来在平躺体位出现频繁咳嗽的患者顺利完成了放疗。


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治疗师通过采用斜靠式放疗体位,使患者膈肌下沉,扩大胸腔容积,增加肺部潮气量,确保患者呼吸平稳,从而减少放疗过程中发生咳嗽的频次。另一方面,治疗师还通过头部底座配合塑形垫和热塑膜对患者进行固定,改善患者放疗舒适性,提高放疗摆位精度,使得该患者顺利完成放疗。


港大深圳医院的老师特别提醒,在拉头部膜片时要尽量避免在颈部位置塑型,可避免甲状软骨受压咽口水时加重刺激诱发咳嗽。


综上所述,咳嗽管理不仅在护理方面具有改善患者生活质量的重要作用,在放疗过程中对患者定位的影响也具有重要的作用。通过患者咳嗽症状评估、原因分析,并按照循证指南指导药物使用、止咳行为教育,以及选择个性化的体位固定方案等措施,可有效减轻患者的咳嗽症状,提高生活质量的同时提高放射治疗的效果。


参考文献:

[1] Francine Kauffmann,Raphaëlle Varraso, The epidemiology of cough[J]. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics ,2011;24:289-294.

[2] Alyn H Morice,Review Series: Chronic cough: Epidemiology.[J].Chronic Respiratory Disease,2008; 5: 43–47.

[3] 陈雅情,叶英俊等,肺癌患者放疗开始时症状群与营养风险的相关分析[J].世界最新医学信息文摘,2020;20(74):10-11.

[4] Langfang Zhang,Yanni Wu,Mengya Du,et al,.Assessment and management of cough among patients with lung cancer in a radiotherapy department in China: a best practice implementation project[J].JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports,2019;17(11):2390-2400.

[5] Alex Molassiotis,Jaclyn A Smith,Mike I Bennett,Fiona Blackhall,et al,Clinical expert guidelines for the management of cough in lung cancer: report of a UK task group on cough[J]. BioMed Central,2010;6:2-8.

[6] S. Mehiria, N. Oulmoudne,et al,Managing difficult situations during radiotherapy treatments: Cough, dyspnea and hemoptysis[J]. Cancer/Radiothérapie,2013;7:538–542.

[7] Molassiotis A, Bailey C, Caress A, Tan JY,Interventions for cough in cancer (Review)[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015, Issue 5. Art. No.: CD007881.


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